В подавляющем большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни, реже возникает при посттромбофлебитической болезни. Острый тромбофлебит подкожных вен является самым распространенным острым сосудистым заболеванием, по поводу которого пациенты обращаются в поликлиники и госпитализируются в хирургические стационары.
Это обусловлено высокой распространенностью варикозной болезни и посттромбофлебитического поражения вен. От того, насколько своевременно и правильно поставлен диагноз и назначено лечение, во многом зависит судьба больного.
Тромботический процесс в подкожных венах может сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза из поверхностной в глубокую венозную систему нижней конечности через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, перфорантные вены с клапанной недостаточностью. ТГВ наблюдается примерно в 10% всех случаев варикотромбофлебита.
Несвоевременное устранение угрозы перехода тромботического процесса из поверхностных в глубокие вены переводит течение заболеваения в принципиально иное состояние. Даже если у больного и не развивается ТЭЛА, которая непосредственно угрожает его жизни, возникший тромбоз магистральных вен и формирующаяся в последующем посттромбофлебитическая болезнь требуют сложного, дорогостоящего, длительного, иногда пожизненного лечения.
Кроме того, для тромбофлебита характерно рецидивирующее течение. Если заболевание возникло однажды, а радикальное лечение не было предпринято, существует высокая вероятность того, что оно будет повторяться вновь и вновь. Процесс может первично локализоваться в любом отделе поверхностной венозной системы, чаще в верхней трети голени или нижней трети бедра. В подавляющем большинстве случаев (около 95%) он начинается в стволе большой подкожной вены и ее притоках, значительно реже в бассейне малой подкожной вены. Далее развитие заболевания может идти в двух направлениях. В одном - на фоне проводимого лечения или спонтанно тромботический процесс прекращается. Явления тромбофлебита стихают, тромб в просвете подкожной вены организуется. В последующем происходит достаточно быстрая реканализация вены с сопутствующим разрушением исходно несостоятельного клапанного аппарата. Иногда процесс организации заканчивается фиброзом тромба и полной облитерацией просвета сосуда.
Другой вариант развития заболевания - нарастание тромбоза и быстрое распространение процесса по подкожному венозному руслу чаще в проксимальном направлении (так называемая восходящая форма тромбофлебита) и возможное распространение на глубокие вены. Любому из вариантов может сопутствовать одновременный тромбоз глубоких и подкожных вен контралатеральной конечности, поэтому планировать адекватные лечебные мероприятия следует, только имея точные данные о состоянии венозного русла обеих нижних конечностей.
Диагностика острого тромбофлебита чаще всего не вызывает затруднений. Клиническая картина определяется локализацией тромботического процесса в подкожных венах, его распространенностью, длительностью и степенью вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную вену. В зависимости от этих факторов могут наблюдаться различные формы заболевания - от резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений как местных, так и общих. Опасен восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующего тромба в глубокую вену бедра, что может привести к эмболии легочной артерии.
Тромбофлебит подкожных вен не вызывает отеков нижних конечностей. По ходу вены пальпируется болезненный плотный инфильтрат в виде шнура, над ним кожа гиперемирована, подкожная клетчатка инфильтрирована. Ходьба вызывает усиление болей. Температура тела чаще субфебрильная, в крови лейкоцитоз.
Диагностика острого восходящего тромбофлебита большой подкожной вены должна определить не только наличие тромба и его локализацию, но и установить проксимальную границу тромба. Необходимо остановиться на общих рекомендациях по диагностике острого восходящего тромбофлебита большой подкожной вены:
1) при наличии уплотнения в вене необходимо произвести тщательную пальпацию ее в проксимальном направлении и считать за границу тромба не инфильтрат, а наиболее удаленную болезненную точку;
2) начиная со средней трети бедра, считать тромбоз эмболоопасным, так как истинная граница его всегда располагается на 10 см и более проксимальнее;
3) если тромб локализуется выше средней трети бедра, обязательно специальное исследование для исключения перехода его за сафено-феморальное соустье;
4) ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование) является сегодня скрининг-тестом, приоритетная роль принадлежит ангиографическим методам.
Коллективный опыт флебологов позволяет утверждать, что тромбофлебит у больных варикозной болезнью более чем в 60% наблюдений приобретает рецидивирующий характер. Ни в одном случае нельзя дать гарантий, что следующий эпизод не приобретет форму восходящего процесса со всеми вытекающими из этого тяжелыми последствиями.
Программа лечения: постельный режим и возвышенное положение на 4—5 дней; эластичное бинтование способствует фиксации тромба в подкожных венах, а ходьба, усиливая кровоток в глубоких венах, препятствует распространению тромба; медикаментозная терапия — антикоагулянты, противовоспалительные, флеботоники, местное применение гепаринсодержащих мазей и гелей.
В последнее время эти позиции пересмотрены и большинство авторов отдает предпочтение флебэктомии при остром поверхностном тромбофлебите голени и бедра. В случае тромбоза вен на бедре (распространение с голени - острый восходящий тромбофлебит, либо первичная локализация здесь) и расположении в проекции основной венозной магистрали - большой подкожной вены - показана операция. Чаще всего она заключается в перевязке вены у места впадения ее в глубокую систему (устья большой подкожной вены) для предотвращения миграции тромба - операция Троянова-Тренделенбурга или кроссэктомия.
Измененные вены с тромбами остаются. Реже эта операция сочетается с удалением основных варикозных вен, как тромбированных так и не воспаленных. Ранняя операция полностью исключает развитие эмбологенных осложнений, в несколько раз сокращает сроки лечения и легче переносится больными. К тому же хронический рецидивирующий поверхностный тромбофлебит, к которому быстро присоединяется стрептококковый лимфангит, приводит к застою в венозной и лимфатической системах конечности, длительному отеку, воспалению, развитию трофических расстройств, возникает порочный круг.
